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当阳市困难群众医疗救助实施办法
发布日期:2017-04-06访问次数:信息来源:
  

第一章 总则

第一条为贯彻落实《湖北省社会救助实施办法》(省政府令第374号)、《省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施办法的通知》(鄂政办发〔2015〕39号)和《宜昌市人民政府办公室关于进一步加强医疗救助工作的通知》(宜府办发〔2016〕29号)精神,结合本市实际 制定本办法。

第二条坚持政府主导、社会参与;保障重点;托住底线;公开公正、统筹衔接的基本原则,建立与新型农村合作医疗、 城镇居民(职工)医疗保险(以下统称基本医疗保险)、新农合大病保险、城镇居民大病保险、 职工大额医疗保险(以下统称大病保险)、各类补充医疗保险及商业保险等制度相衔接的医疗救助制度,科学确定与经济社会发展水平相适应的医疗救助水平。

第二章 医疗救助对象

第三条困难群众医疗救助对象为本市常住人口参加基本医疗保险的下列人员:

(一)重点救助对象。指最低生活保障家庭成员和特困供养人员。

(二)低收入救助对象。指低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者;对建档立卡贫困对象中的非低保户、五保户,在其享受精准扶贫政策期间, 比照低收入救助对象予以医疗救助。

(三)其他困难对象(即因病致贫家庭重病患者)。指发生高额医疗费用、超过家庭承受能力即个人年度累计自负合规医疗费用超过3万元(含3万元),且其赡养、抚(扶)养义务人赡养、抚(扶)养能力有限, 导致家庭基本生活出现严重困难的重病患者。

第四条本办法所称重特大疾病医疗救助,指对医疗救助对象大病保险起付标准以上的合规医疗费用,扣除大病保险及各类补充医疗保险报销赔付后,按规定的救助比例和年度最高救助限额给予的医疗救助。对大病保险起付标准以内的自负合规医疗费用给予的医疗救助,称为基本医疗救助。

第五条在给予医疗救助前,如救助对象有接受其他帮扶、资助的,应在自负合规医疗费用中扣除。

第三章 救助方式和标准

第六条资助参保参合。对重点救助对象中的城市低保对象 参加城镇居民基本医疗保险个人缴费部分给予每人每年不低于10 元标准的定额资助,农村低保对象和特困供养人员参加新农合的个人缴费部分实行全额资助。

第七条门诊救助。

(一)特困供养人员按每人每年500元标准给予定额门诊救助。集中供养人员的门诊救助资金直接拨付到所在供养机构统筹管理使用,分散供养人员的门诊救助资金直达个人账户。

(二)重点救助对象患慢性病需要长期门诊治疗且符合慢性病门诊管理规定,可进入基本医疗保险和新型农村合作医疗报销的纳入住院救助。

第八条住院救助,分为基本医疗救助和重特大疾病医疗救助。采取分段按比例计算方式,具体救助标准如下:

(一)基本医疗救助

1.最低生活保障对象住院治疗年度累计自负合规医疗费用不超过大病保险起付标准的部分,按70%比例予以基本医疗救助。特困供养人员 住院治疗年度累计自负合规医疗费用 不超过大病保险起付标准的部分,予以全额基本医疗救助。

2.低收入救助对象、建档立卡贫困对象中的非低保、非五保对象住院治疗年度累计自负合规医疗费用超过大病保险起付标准0.5倍至大病保险起付标准的部分, 按 30%比例予以基本医疗救助。

(二)重特大疾病医疗救助

1.最低生活保障对象住院治疗年度累计自负合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分,经大病保险和各类补充医疗保险报销赔付后,按 75%比例予以救助,年救助最高限额为3万元。特困供养人员住院治疗年度累计自负合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分,2万元以下的给予全额重特大疾病医疗救助,2万元以上的按80%予以重特大疾病医疗救助,另20%按供养形式分别由供养机构和供养对象负担。特困供养对象住院治疗发生的不合规医疗费用由医疗机构负担。

2.低收入救助对象、建档立卡贫困对象中的非低保、非五保对象住院治疗年度累计自负合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分,经大病保险和各类补充医疗保险报销赔付后,累计金额在3万元(含)以下的,按50%比例予以救助;3万元以上的,按60%比例予以救助。年救助最高限额2万元。3.其他困难对象住院治疗经大病保险和各类补充医疗保险报销赔付后,个人年度累计自负合规医疗费用超过3万元的部分,5万元(含)以下的按 30%、5万元以上按 40%比例予以重特大疾病医疗救。年救助最高限额为1万元。我市确定当阳市内纳入医保、农合的定点医疗机构为我市的重点救助对象住院医疗救助一站式即时结算定点医疗构。

第四章 结算方式和程序

第九条符合医疗救助条件的对象先经医疗机构减免,再经基本医疗保险、大病保险、各类补充医疗保险、商业保险报销赔付及其他补助,最后实施医疗救助。

第十条住院医疗救助采取医中(即时结算)救助和医后救助相结合的方式。对重点救助对象患病在本市定点医疗机构住院治疗的,实行医中救助;对重点救助对象转诊到市外医疗机构住院治疗和低收入救助对象、其他困难对象(即因病致贫家庭重病患者)实行医后救助。

(一)医中救助。重点救助对象患病住院凭患者身份证或户口簿、社会救助证或五保证向定点医疗机构一站式即时结算窗口提出医疗救助申请;定点医疗机构确认患者身份后,在即时结算平台中填写《当阳市民政医疗救助申报审批表》,提交市民政局审查;患者治疗终结后与定点医疗机构结算个人自付医疗费用部分;医院垫付部分由定点医疗机构与市民政部门对账结算。定点医疗机构向民政部门提供必要的材料(有患者签字的《当阳市民政医疗救助申报审批表》、患者身份证或者户口簿复印件、社会救助证或五保证复印件、城镇基本医疗保险或新型农村合作医疗报销凭据、住院费收据复印件以及季度救助汇总表),每季度结算一次。

(二)医后救助。

1.重点救助对象转诊到市外医疗机构住院治疗,治疗终结且办毕基本医疗保险、大病保险、商业保险等报销手续后,向所在镇(办事处)提出申请,并如实提供医院诊断证明、医疗收费收据、医保或农合报销凭证、身份证或户口簿复印件、社会救助证或五保证复印件、农村商业银行账号复印件等,填写《 当阳市城乡困难群众医疗救助申请审批表 》,经镇(办事处)审核后,报市民政局审批。

2.低收入救助对象、其他困难对象重特大疾病医疗救助:治疗终结且办毕基本医疗保险、大病保险、商业保险等报销手续后,向所在镇(办事处)提出申请,并如实提供医院诊断证明、医疗收费收据、医保或农合报销凭证、身 份证或户口簿复印件及家庭收入、财产状况证明等材料。低收入救助对象由市民政部门或委托所在(办事处)予以认定;其他困难对象由镇(办事处)初审,市核对中 心对其家庭收入和财产状况进行核对(申请人家庭拥有2套以上商品房、拥有并使用小汽车和其他经营车辆的,不予以医疗救助),再经民主评议、公示无异议后,填写《当阳市城乡困难群众医疗救助申请审批表》报市民政部门审核,经市政府批准后予以救助。

第十一条医疗救助每季度集中审核审批一次。医后救助对象一般应在治疗期间或医疗终结(或出院)后3个月内提出救助申请,因基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险报销赔付结算时间延迟原因,导致跨年度申报医疗救助的纳入上年度救助;因医疗未终结导致跨年度结算的,可在次年3个月内提出医疗救助申请,纳入次年医疗救助。

第十二条医中救助资金直达医疗机构, 医后救助资金直达救助对象个人账户。

第五章 救助资金筹措和管理

    第十三条 医疗救助资金按以下方式筹措:

    (一)本级财政预算安排: 按照上年度城市低保资金支出总额的 5%从低保预算中安排城市医疗救助资金,根据地方财力按农村人口(或农村居民)一定标准安排农村医疗救助资金;

    (二) 上级补助资金;

    (三) 福利彩票公益金,按当年本级分成的 8%提转;

    (四) 社会捐赠及其他资金。

第十四条医疗救助资金纳入社会保障资金财政专户,专户管理,专账核算,专款专用。医疗救助对象救助资金由市民政局按规定程序审核批准后,按季将救助对象名单和救助数额报送市财政局,市财政局在五日内审核后通过银行直接发放到个人账户或定点医疗机构。

第十五条城市低保对象个人应缴纳的医疗保险经费由市民政部门提供花名册和用款指标,经市财政部门审批后从医疗救助基金中直接划转到医疗保险基金专户。特困供养对象、 农村低保对象个人应缴纳的合作医疗经费,由市民政部门提供花名册和用款指标,经市财政部门审批后从医疗救助基金中直接划转到合作医疗基金专户。

第六章 相关责任

第十六条 市民政局为医疗救助工作的主管部门,负责医疗救助政策宣传、对象审定、公开公示、统计信息等日常管理工作;市财政局负责医疗救助资金的筹集和管理,会同市民政局编制医疗救助资金年度预决算;市卫计局、市人社局及商业保险机构负责及时提供救助对象医疗费用报销赔付相关证明材料,加强对医疗服务行为质量的监督管理,防控虚假、不合理医疗行为和费用;镇(办事处)人民政府(行政)负责医疗救助对象的申请受理及审核上报,确保程序到位,救助对象家庭收入、财产及医疗费用情况真实准确;市监察局、市审计局负责对医疗救助资金使用情况进行监督检查,凡发现在医疗救助工作中有玩忽职守、滥用职权或徇私舞弊行为的,对有关责任人依纪依法严肃追责。第十七条救助对象要如实提供相关证明材料,对弄虚作假骗取医疗救助金的,视情节轻重,依规依法予以追究。

第七章 附则

    第十八条 本办法自印发之日起施行。原《当阳市城乡贫困群众重大疾病医疗救助实施办法》(当政发〔2007〕16 号)同时废止。

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