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当阳市城镇居民基本医疗保险政策问答(2014年8月编印)
发布日期:2015-01-12访问次数:信息来源:
  

  [参保缴费部分]

  一、参加城镇居民基本医疗保险的对象和范围是什么?

  本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇成年居民、中小学阶段学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童,均可参加居民医疗保险。

  在城镇学校就读的农村户籍学生、城市规划内的被征地农民、长期进城务工农村居民及随住的非从业家属可以参加居民医疗保险。

  参加居民医疗保险的不再参加新型农村合作医疗。

  二、如何参保登记和缴费?

  市直在校学生每年9月在就读学校申报登记缴费;镇(处)在校学生每年9月由中心学校统一申报登记缴费;城镇居民(包括不在校的少年儿童)每年10-11月在户籍所在社区居委会申报登记缴费;新生儿在完成户籍登记后在户籍所在社区居委会办理申报登记缴费。

  居民医保的保险年度为:每年的1月1日至12月31日。

  三、参保登记需提交哪些资料?

  1.新参保居民(学生):

  (1)《城镇居民基本医疗保险登记申报表》;

  (2)本人身份证或户口簿原件及复印件;

  (3)现居住地详细地址及门牌号码;

  (4)近期一寸彩色免冠照片两张;

  低保对象、重残人员及困难老人还应提供:

  (5)社会救助证;

  (6)残疾证;

  (7)未按月享受养老金的证明;

  (8)“三无”人员证明。

  2.续保居民(学生):提供一张身份证复印件即可。

  3.低保对象、重残人员及困难老人由经办机构按年度核实申报登记并告知参保人员。

  四、缴费的具体标准是多少?

  1.低保对象、重残人员及困难老人个人不缴费;

  2.成年人年缴费标准为200元;

  3.未成年人和在校学生年缴费标准为50元。

  五、参保后什么时候开始享受待遇?

  首次参保和连续参保的城镇居民,从办理参保缴费手续后的次年1月1日起开始享受基本医疗保险住院和门诊医疗待遇。

  新生儿从参保缴费到账后,即可享受基本医疗保险住院和门诊医疗待遇。

  超过12月31日申报缴费和中断缴费后续保的居民,从次年的4月1日起开始享受基本医疗保险住院和门诊医疗待遇。

  [医保待遇部分]

  一、门诊医疗费用如何报销?

  参保居民需与本市定点医疗机构签约后定点就诊,持《城镇居民基本医疗保险证》即时报销。

  需变更签约的,于每年的11-12月持本人身份证或《城镇居民基本医疗保险证》到原定点医疗机构或新签约定点医疗机构登记重新签约,次年1月生效。

  在一个保险年度内,个人发生符合基本医疗保险规定的50元以上至450元以下的费用可报销50%,全年最高可报销200元。

  二、住院医疗费用如何报销?

  参保居民在本市定点医疗机构住院就医,应持身份证、《城镇居民基本医疗保险证》原件及复印件和《入院通知单》办理入院登记;出院后到所住医疗机构医保办公室办理医保结算手续时即时报销,并按政策规定支付自付费用。

  目前,我市居民医保住院报销政策内的综合报销比例为70%左右。具体报销比例是:

  1.在一级医疗机构(镇处卫生院、社区卫生中心等,下同)就医的,在同一保险年度内每次住院起付标准为100元。起付标准以上的甲类药品、一般诊疗、服务、设施费用,由居民医保基金报销80%;起付标准以上的乙类药品,特殊诊疗、服务、设施费用,由居民医保基金报销70%。

  低保对象在惠民医院发生的住院医疗费用,先享受惠民医院减免优惠后,居民医保基金再按上述规定比例支付,减免和报销之和不低于80%。

  2.在二级及相应医疗机构(市人民医院、中医院等,下同)就医,在同一保险年度内第一次住院起付标准为300元,第二次及以上住院起付标准为150元。起付标准以上的甲类药品、一般医疗、服务、设施费用由居民医保基金报销70%;起付标准以上的乙类药品,特殊医疗、服务、设施费用由居民医保基金报销60%。

  3.在三级及相应医疗机构就医,在同一保险年度内第一次住院起付标准为500元,第二次及以上住院起付标准为250元,起付标准以上的甲类药品,一般诊疗、服务、设施费用由居民医保基金报销60%;起付标准以上的乙类药品,特殊医疗、服务、设施费用由居民医保基金报销50%。

  三、转诊就医怎么办理?

  到市外就医应办理转诊审批手续。转诊到省和省外医疗机构就医的,个人先自付10%的费用后,再按医疗机构的级别确定其起付标准和比例进行报销。长期在异地居住的居民,应办理异地居住就医备案登记,出院后到市医保局报销。

  四、居民医保慢性病门诊病种有哪些?待遇标准是多少?

  我市居民医保慢性病门诊病种目前共有24种,具体病种其月定额见下表:

序号

疾病种类

月定额标准

1

恶性肿瘤保守治疗

408

2

高血压(极高危)

228

3

糖尿病

264

4

系统性红斑狼疮

264

5

再生障碍性贫血

264

6

重性精神病

360

7

血友病

400

8

帕金森病

264

9

帕金森综合症

264

10

类风湿关节炎

264

11

脑血管病致瘫(半年)

240

12

慢性阻塞性肺病

204

13

肺源性心脏病

144

14

慢性心功能不全

204

15

系统性硬化病

264

16

干燥综合征

264

17

结核病(初6复8)

200

18

慢性重型肝炎抗病毒治疗(一年)

300

19

肝硬化

200

20

慢性肾功能衰竭透析

特殊慢性病

21

器官移植术后门诊抗排异治疗

特殊慢性病

22

青少年生长激素缺乏症

特殊慢性病

23

恶性肿瘤门诊放化疗

特殊慢性病

24

血友病输血或注射凝血因子治疗

特殊慢性病

  慢性病门诊实行定点定额管理:慢性病患者应选择一家定点医疗机构定点就医,一经选择一个保险年度内不得变更;符合两种或两种以上的慢性病病种的,其月定额标准以月定额高的病种定额为基数,增加另外一个病种定额的一半,累计计算。特殊慢性病暂未定额。

  五、慢性病门诊怎么申报?

  参保居民患非特殊慢性病的,可就近向我市一级医疗机构医保办公室提出申请,经其初审合格后,将患者资料按季度报市医保局,由市医保局组织医疗专家进行评审,评审合格后纳入慢性病门诊管理。

  患特殊慢性病的,一经确诊,可即时向二级及以上医疗机构申报,由市医保局审批纳入。

  慢性病门诊申报需要的资料包括:

  (1)《慢性病门诊申请表》;

  (2)身份证、《城镇居民基本医疗保险证》原件及复印件;

  (3)二级甲等以上医疗机构出具的诊断证明、诊断依据(各种检查报告、出院小结、病历等)及所申报病种近半年的诊断资料。

  六、居民医疗大病保险如何报销?

  城镇居民大病保险起付标准为8000元,年度内符合大病保险保障范围的累计个人自付合规医疗费用在8000-30000元(含30000元)的部分支付50%;30000-50000元(含50000元)的部分支付60%;50000元以上的部分支付70%。一个保险年度内,一个参保患者只扣除一次大病保险起付线标准。

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